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    DEVIS AUTO PERSONNALISÉ

    Marque Modèle
    Version Type Mine
    Puissance CV Carburant
     
    Date de 1ère mise en circulation
    N° d'immatriculation du véhicule
    Lieu de garage du véhicule
    Nombre de kilomètres parcourus par an
    Usage principal
    Garanties souhaitées


    INFORMATIONS CONCERNANT LE CONDUCTEUR

    Date d'obtention du permis
     
    Ce véhicule est-il actuellement assuré ?OUI NON
     
    Depuis combien de temps êtes vous assuré sans interruption ?
     
    Bonus / Malus
     
    Y'aura t-il un autre conducteur que vous ?OUI NON
     
    Au cours des 3 dernières années, vous ou l'un des conducteurs du véhicule avez :
    - déclaré des sinistres ?OUI NON   Si oui, combien ?
    - été résilié par une précédente compagnie ? OUI NON
    - été condamné à un retrait ou suspension de
      permis de conduire ?    		OUI NON


    INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

    CivilitéM. Mme Mlle
    Nom
    Prénom
    Date de naissance
    Profession
    Adresse
    Code Postal
    Ville
    Téléphone fixe
    Téléphone portable
    E-Mail


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